Questionnaire médical


Vous êtes un nouveau patient ?

Vous devez préalablement compléter un formulaire recueillant les détails relatifs à votre état de santé avant votre premier rendez-vous à la clinique. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à remplir ce formulaire

Renseignements personnels

Lors d’une première visite, il est important de remplir un formulaire nous fournissant l’ensemble des renseignements relatifs à votre état de santé. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à remplir le formulaire à la maison:


MF








Téléphone














Avez-vous moins de 18 ans

Parent ou Tuteur Légal





En cas d'urgence












Antécédents médicaux


OuiNon










OuiNon



OuiNon


OuiNon

Produits naturels ou homéopathiques ?


Je prends des anovulants (pilule anticonceptionnelle)Je prends des hormones


Informations supplémentaires


OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

Problème sanguin


HémophilieSaignements prolongésSang clairAnémieAutres, spécifiez


Tension artérielle (pression)


NormaleBasseHaute

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon

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OuiNon


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OuiNon


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OuiNon


OuiNon


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Questions complémentaires


OuiNon


OuiNon





OuiNon


OuiNon


OuiNon

OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon



Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon

OuiNon


OuiNon


OuiNon


OuiNon



Consommez-vous des drogues ?


OuiNon

OuiNon

Consommez-vous de l'alcool ?


OuiNon





JourSemaineMois

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?


OuiNon


Craignez-vous les traitements dentaires ?


Un peuBeaucoupPas du tout

Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste ?


OuiNon


Antécédents dentaires

À quand remonte votre dernière visite ?


0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois



OuiNon

OuiNon

Termes, conditions et signature du présent formulaire



Sécurité